Évaluation Complète de la Qualité du Sommeil

Ce questionnaire a été conçu pour évaluer précisément votre qualité de sommeil et identifier d’éventuels troubles nécessitant une attention particulière. Prenez quelques minutes pour y répondre honnêtement. Vos réponses resteront confidentielles et me permettront de préparer au mieux notre future séance.

Partie 1 : Habitudes de sommeil

1. À quelle heure vous couchez-vous habituellement en semaine ? ________
2. À quelle heure vous couchez-vous habituellement le week-end ? ________
3. À quelle heure vous réveillez-vous habituellement en semaine ? ________
4. À quelle heure vous réveillez-vous habituellement le week-end ? ________
5. Combien d’heures dormez-vous en moyenne par nuit ? ________

Partie 2 : Qualité du sommeil

Pour chaque question, entourez le chiffre correspondant à votre situation : (0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent, 4 = Très souvent/Toujours)

1. Mettez-vous plus de 30 minutes à vous endormir ? 0 – 1 – 2 – 3 – 4
2. Vous réveillez-vous pendant la nuit ? 0 – 1 – 2 – 3 – 4
3. Si oui, combien de fois en moyenne ? ________
4. Avez-vous des difficultés à vous rendormir après un réveil nocturne ? 0 – 1 – 2 – 3 – 4
5. Votre sommeil est-il agité (mouvements, changements de position fréquents) ? 0 – 1 – 2 – 3 – 4
6. Faites-vous des cauchemars ou des rêves perturbants ? 0 – 1 – 2 – 3 – 4
7. Vous sentez-vous reposé(e) au réveil ? 4 – 3 – 2 – 1 – 0
8. Utilisez-vous un réveil pour vous réveiller ? 0 – 1 – 2 – 3 – 4

Partie 3 : Symptômes diurnes

Pour chaque symptôme, indiquez sa fréquence : (0 = Jamais, 1 = Rarement, 2 = Parfois, 3 = Souvent, 4 = Très souvent/Toujours)

1. Fatigue au réveil 0 – 1 – 2 – 3 – 4
2. Somnolence pendant la journée 0 – 1 – 2 – 3 – 4
3. Besoin de faire des siestes 0 – 1 – 2 – 3 – 4
4. Difficultés de concentration 0 – 1 – 2 – 3 – 4
5. Irritabilité ou sautes d’humeur 0 – 1 – 2 – 3 – 4
6. Diminution des performances (travail, sport, études) 0 – 1 – 2 – 3 – 4
7. Maux de tête 0 – 1 – 2 – 3 – 4

Partie 4 : Facteurs environnementaux et habitudes de vie

1. Votre chambre est-elle :
   • Calme : Oui ◻️ Non ◻️
   • Sombre : Oui ◻️ Non ◻️
   • À température confortable : Oui ◻️ Non ◻️
   • Bien aérée : Oui ◻️ Non ◻️
2. Consommez-vous régulièrement avant de vous coucher :
   • Café/thé/boissons énergisantes : Oui ◻️ Non ◻️
   • Alcool : Oui ◻️ Non ◻️
   • Repas copieux : Oui ◻️ Non ◻️
   • Cigarette : Oui ◻️ Non ◻️
3. Utilisez-vous des écrans (téléphone, tablette, ordinateur, TV) dans l’heure précédant le coucher ? Oui ◻️ Non ◻️
4. Pratiquez-vous une activité physique régulière ? Oui ◻️ Non ◻️
5. Si oui, à quel moment de la journée ? ________________

Partie 5 : Pour les sportifs

1. Niveau de pratique sportive : ◻️ Amateur occasionnel ◻️ Amateur régulier (1-3 fois/semaine) ◻️ Semi-professionnel/intensif (4+ fois/semaine) ◻️ Professionnel
2. Votre sport principal : ________________
3. Remarquez-vous une baisse de performance liée à la qualité de votre sommeil ? 0 – 1 – 2 – 3 – 4
4. Ressentez-vous des douleurs musculaires persistantes au réveil ? 0 – 1 – 2 – 3 – 4
5. Votre récupération entre les séances vous semble-t-elle optimale ? 4 – 3 – 2 – 1 – 0

Partie 6 : Traitements et antécédents

1. Prenez-vous actuellement des médicaments pour dormir ? Oui ◻️ Non ◻️
2. Si oui, lesquels et depuis combien de temps ? ________________
3. Avez-vous déjà consulté pour des troubles du sommeil ? Oui ◻️ Non ◻️
4. Avez-vous déjà été diagnostiqué(e) avec l’un des troubles suivants :
   • Apnée du sommeil : Oui ◻️ Non ◻️
   • Syndrome des jambes sans repos : Oui ◻️ Non ◻️
   • Narcolepsie : Oui ◻️ Non ◻️
   • Insomnie chronique : Oui ◻️ Non ◻️
   • Autre : ________________
5. Souffrez-vous de troubles anxieux ou dépressifs ? Oui ◻️ Non ◻️

Partie 7 : Vos observations personnelles

Avez-vous remarqué des éléments déclencheurs de vos troubles du sommeil (stress, événements particuliers, changements dans votre vie) ? Ou d’autres observations que vous souhaiteriez partager ?

Calcul du score et interprétation

Score total parties 2 et 3 : _______/68

 

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